Программа социологического исследования системы обязательного медицинского страхования (ОМС) как модели регулирования сферы здравоохранения: муниципальный аспект

Формулировка и обоснование проблемы исследования. Управление системой медицинского обслуживания населения в МО является важнейшим направлением социальной политики местной администрации, определяющей комфортность проживания населения на территории. Для формирования комплексной программы развития, оптимизации ресурсного обеспечения необходимо понять структуру объекта и рычаги воздействия на него со стороны местной администрации, исследовать состояние (с помощью медицинского мониторинга) и спрогнозировать развитие системы здравоохранения.

Основным источником финансирования здравоохранения остается обязательное медицинское страхование (ОМС). Реальные поступления по программе ОМС определяются установленными нормативами, зависят от численности населения и поступлений от страхователей, а также фактического количества обратившихся. В части ОМС местная администрация выполняет, прежде всего, функции контроля соблюдения законодательно установленных правил накопления и использования средств [[47], с. 30].

Система обязательного медицинского страхования состоит в бесплатном предоставлении гражданам за счет средств государственного внебюджетного Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) определенного набора медицинских услуг. Этот набор определяется в перечнях, утверждаемых органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления (региональные и муниципальные программы обязательного медицинского страхования). Источником средств ФОМС являются страховые взносы, уплачиваемые работодателями за своих работников в составе единого социального налога. Нормативы взносов устанавливаются федеральным законом. За неработающее население страховые взносы до недавнего времени выплачивались из местных бюджетов, причем муниципальные образования были крупными должниками ФОМС. Затем эти функции были переданы органам государственной власти субъектов РФ. Страховые организации, в распоряжение которых поступают средства ФОМС, заключают договоры с лечебно-профилактическими учреждениями и оплачивают оказанные ими медицинские услуги по фактически пролеченному количеству пациентов и характеру оказанных услуг. Таким образом, пациент, имеющий полис обязательного медицинского страхования, в принципе имеет возможность выбора между лечебно-профилактическими учреждениями, что позволяет создать конкурентную среду в медицинском обслуживании и повысить его качество. Фактически система обязательного медицинского страхования работает неустойчиво и нуждается в серьезном реформировании [[48], с. 247].

Основным источником финансирования государственных учреждений здравоохранения являются страховые возмещения по программе ОМС. Базовая программа ОМС (обязательного медицинского страхования) финансируется из:

- страховых взносов работодателей, т.е. всех хозяйствующих субъектов, независимо от организационно-правовых форм в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

- платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, студентов, пенсионеров, официальных безработных и др.), производимых администрацией района, города.

С точки зрения осуществления функций контроля местной администрацией за финансовыми потоками ОМС, необходимо учитывать следующие ограничения деятельности страховых компаний, работающих по этой программе:

- учредителями не могут быть органы управления здравоохранением и медучреждения (суммарная доля акций, им принадлежащая, не должна превышать 10% общего пакета акций в страховой медицинской организации);

- вправе проводить одновременно ОМС и ДМС (по отдельной лицензии), но не может осуществлять иные виды страховой деятельности;

- должна обладать уставным капиталом не менее чем 1200 минимальных оплат труда;

- страховые платежи, поступающие от ФФОМС по ОМС, используются исключительно на:

1) оплату медуслуг,

2) расходы на ведение дела по ОМС, нормативы которых устанавливаются ТФОМС;

3) оплату труда работников, занятых ОМС;

4) формирование резервов.

Возможность решения поставленных перед муниципальным здравоохранением задач, реализация принятых программ зависят от системы управления муниципальным здравоохранением, эффективности её влияния на процессы, происходящие в сфере здравоохранения. Существенная роль на современном этапе социально-экономического развития России принадлежит национальному проекту "Здоровье", в рамках которого осуществляется система регулирования обязательного медицинского стразования.

Перечисленные проблемы требуют тщательного анализа. Необходимо установить причины, так как отсутствие сведений о них в дальнейшем может отрицательно сказаться на работе учреждений здравоохранения. Это вызывает необходимость проведения социологического исследования.